Аппендикулярный инфильтрат – распространенное осложнение острого воспаления червеобразного отростка. Регистрируется приблизительно в 1% случаев. Может встречаться как у взрослых, так и у детей. Патология представляет собой скопление воспаленных тканей вокруг пораженного аппендикса. Обычно оно имеет четкие границы и включает не только сам отросток слепой кишки, но и купол толстого кишечника, петли тонкого кишечника, большой сальник и брюшину.
Содержание:
Причины и механизм развития
Причины формирования инфильтрата в области аппендикса могут быть различны. Чаще всего среди них встречаются:
- хроническое течение аппендицита;
- отсутствие выраженной воспалительной реакции на фоне снижения иммунной защиты;
- индивидуальные особенности строения аппендикса;
- поражение червеобразного отростка, вызванного E. coli, патогенной неклостридиальной или кокковой флорой;
- лечение антибиотиками, к которым возбудитель резистентен (устойчив);
- ятрогенные факторы, ошибки при проведении хирургической терапии аппендицита.
Что касается патогенеза осложнения, оно является классическим примером локального нераспространенного перитонита. В формировании аппендикулярного инфильтрата участвуют анатомические образования, прилежащие к червеобразному отростку. Инфильтрация тканей обычно происходит на 2-3 день от начала аппендицита. За счет наложения белка фибрина они буквально склеиваются между собой, отграничивая зону воспаления от свободной брюшной полости. При этом происходит сращение воспаленного отростка с:
- стенками толстого кишечника;
- участками большого и малого сальника;
- слепой кишкой;
- брюшиной.
При своевременно назначенной и адекватной противомикробной терапии развившийся инфильтрат постепенно рассасывается, и работа органов ЖКТ полностью восстанавливается. В среднем для полного выздоровления требуется 35-40 суток.
В ряде случаев возможно формирование абсцесса (ограниченного гнойника), который располагается в области подвздошной ямки справа/ретроперитонеально. Воспалительный процесс при этом усиливается, в клинике заболевания наблюдается нарастание симптомов общей интоксикации организма и болевого синдрома.
Не стоит путать аппендикулярный инфильтрат и инфильтрат послеоперационного шва. Последний может развиться после любого вида хирургического вмешательства (в том числе и после удаления аппендицита) и помимо признаков интоксикации сопровождается отеком, припухлостью и болезненностью в области послеоперационного шва.
Классификация
В медицинской практике используется несколько классификаций осложнений:
По локализации:
- подвздошный (наиболее распространенный);
- межкишечный;
- тазовый;
- подпеченочный;
- надлобковый;
- ретроцекальный.
По срокам развития:
- ранний (на 2-3 день от начала заболевания);
- поздний (на 4-5 сутки и позднее).
По уровню мобильности:
- подвижный (диагностируется на ранней стадии);
- умеренно подвижный;
- неподвижный;
По степени плотности:
- рыхлый;
- умеренно плотный;
- плотный.
По наличию гнойного воспаления:
- без абсцедирования;
- с абсцедированием.
Также в клиническом диагнозе следует указать, сочетается ли это осложнение острого аппендицита с признаками разлитого перитонита или нет.
Симптоматика: первые признаки осложнения
В классическом течении начало заболевания совпадает с клиникой аппендицита. С момента первого болевого ощущения в области живота до формирования инфильтрата обычно проходит 2-4 дня. Пациенты могут предъявлять жалобы на:
- боли в подвздошной области справа;
- повышение температуры тела;
- тошноту, переходящую в рвоту;
- затруднения стула.
После образования отграниченной зоны воспаления боли могут значительно уменьшиться, но лихорадка только нарастает: даже с использованием медикаментозных средств температура тела редко опускается ниже 37,8 °C.
Сразу после формирования инфильтрат подвижный и рыхлый, а его диагностика затруднена из-за значительного напряжения брюшной стенки. На 3-4 день от начала заболевания его главным признаком становится пальпируемое плотное болезненное образование размерами приблизительно 8*10 см.
Без своевременного лечения инфильтрат нагнаивается, и на его месте образуется отграниченная полость, заполненная гноем – аппендикулярный абсцесс. При этом состояние больного быстро ухудшается, присоединяются следующие симптомы:
- резкое повышение температуры;
- озноб;
- усиление боли;
- резкая слабость;
- отсутствие аппетита;
- тахикардия;
- бледность кожных покровов.
При пальпации наблюдается неравномерная консистенция инфильтрата и локальная флюктуация – главные признаки отграниченного гнойного воспаления.
Диагностика
Стандартное обследование при подозрении на инфильтрат может включать:
- сбор жалоб и анамнеза;
- клинический осмотр;
- пальпация брюшной полости;
- общеклинические исследования:
- термометрия;
- определение ЧСС, ЧДД;
- ЭКГ;
- ректальное пальцевое исследование;
- консультация гинеколога – для женщин;
- лабораторные тесты:
- ОАК – определение концентрации лейкоцитов, Hb, эритроцитов, лейкоцитарной формулы;
- ОАМ – физико-химические свойства;
- БАК – глюкоза, билирубин, мочевина, С-реактивный белок;
- группа крови и Rh-фактор;
- кровь на RW;
- инструментальные тесты:
- R-графия ОГК;
- ФГДС;
- УЗИ;
- КТ/МРТ;
- лапароскопическое вмешательство – по клиническим показаниям.
Эффективным, доступным и безопасным методом диагностики осложнений острого аппендицита является ультразвуковое исследование. На УЗИ можно не только выявить сам инфильтрат, но и подтвердить или исключить наличие очага гнойного расплавления.
Дифференциальная диагностика осложнения проводится с:
- опухолью слепой кишки;
- болезнью Крона;
- актиномикозом;
- перекрученной кистой яичника у женщин.
Опухолевый инфильтрат, расположенный в правой подвздошной области, отличается хроническим течением, постепенным увеличением в размерах, наличием болевого синдрома на фоне нормальной температуры тела. На злокачественное новообразование указывает также пожилой возраст больного, явления частичной непроходимости кишечника.
При болезни Крона на R-грамме брюшной полости наблюдается спазм и признаки отека стенки толстой кишки, утолщение ее складок, нечеткость контуров. Кишечник заполнен неравномерно, есть признаки стеноза.
Актиномикоз – это хроническое инфекционное заболевание из большой группы микозов, которое характеризуется образованием актиномиком (гранулематозных очагов) в различных тканях и органах, в том числе и слепой кишке. Чаще встречается у мужчин. Из дополнительных симптомов при патологии можно выделить признаки раздражения брюшины и синюшность кожных покровов.
В случае перекрута ноки кисты яичника при пальпации живота пациентки наблюдается подвижное смещаемое образование с гладкой поверхностью и четкими контурами.
Современные подходы к лечению
Лечение аппендикулярного инфильтрата требует комплексного подхода и должно проводиться только в условиях хирургического стационара.
Консервативная терапия
Если хирург отмечает спокойное течение болезни и тенденцию к рассасыванию инфильтрата, проводится консервативное лечение. Оно же показано и при плотном и неподвижном отграниченном воспалении, когда хирургическое вмешательство невозможно.
Пациентам рекомендован:
- Строгий постельный режим.
- Курс антибиотикотерапии. Препараты выбора – пенициллины, цефалоспорины или макролиды, обладающие широким спектром действия – Амоксиклав, Цефтриаксон, Азитромицин.
- НПВС для уменьшения выраженности местного воспаления.
- Детоксикационные мероприятия – в/в вливание Гемодеза, Реополюглина или других инфузионных растворов.
- Симптоматическая терапия – назначение сорбентов, спазмолитиков, витаминов или пробиотиков.
- Щадящая для органов ЖКТ диета. Можно есть картофельное пюре, бананы, творог, рыбное или мясное суфле, приготовленное на пару, вегетарианские супы-пюре. Исключаются из рациона жирные и жареные блюда, консервы, полуфабрикаты, фастфуд.
- Физиолечение.
Обычно больным рекомендовано находиться в стационаре 18-21 день; у детей или пожилых пациентов этот срок может растянуться до 6 месяцев в зависимости от скорости рассасывания опухоли. Затем проводят контрольный осмотр. Если признаки воспаления сохраняются, консервативное лечение считается завершенным, и пациенту проводится плановая операция, которая включает:
- непосредственное удаление червеобразного отростка;
- разъединение «склеенных» органов;
- санацию брюшной полости.
Хирургическое вмешательство
Если же медикаментозная терапия оказалась неэффективной в течение 3-4 суток, или у больного наблюдаются симптомы абсцедирования инфильтрата, проводится экстренное хирургическое вмешательство. Оно заключается во вскрытии гнойника и его дренировании. Также удаляется червеобразный отросток. Почти всегда при такой операции необходима установка дренажа. Дренажная трубка удаляется только после полного стихания признаков воспаления.
После завершения лечения пациент выписывается домой. В период реабилитации ему рекомендуется:
- Отказаться от интенсивных физических нагрузок, по крайней мере, на 2-3 месяца.
- Соблюдать щадящую диету с употреблением жирных, пряных, копченых блюд, а также грубоволокнистой клетчатки, содержащейся в овощах и фруктах.
- Не употреблять алкоголь.
В целом инфильтрат в брюшной полости является изученным и хорошо поддающимся лечению осложнением аппендицита. Без своевременно оказанной терапии возможен прорыв гнойника в брюшную полость. Раннее обращение за медицинской помощью позволит избежать серьезных осложнений и сэкономить драгоценное время.