Аппендикулярный инфильтрат: что нужно знать об этом осложнении

Аппендикулярный инфильтрат – распространенное осложнение острого воспаления червеобразного отростка. Регистрируется приблизительно в 1% случаев. Может встречаться как у взрослых, так и у детей. Патология представляет собой скопление воспаленных тканей вокруг пораженного аппендикса. Обычно оно имеет четкие границы и включает не только сам отросток слепой кишки, но и купол толстого кишечника, петли тонкого кишечника, большой сальник и брюшину.

Причины и механизм развития

Причины формирования инфильтрата в области аппендикса могут быть различны. Чаще всего среди них встречаются:

• хроническое течение аппендицита;
• отсутствие выраженной воспалительной реакции на фоне снижения иммунной защиты;
• индивидуальные особенности строения аппендикса;
• поражение червеобразного отростка, вызванного E. coli, патогенной неклостридиальной или кокковой флорой;
• лечение антибиотиками, к которым возбудитель резистентен (устойчив);
• ятрогенные факторы, ошибки при проведении хирургической терапии аппендицита.

Что касается патогенеза осложнения, оно является классическим примером локального нераспространенного перитонита. В формировании аппендикулярного инфильтрата участвуют анатомические образования, прилежащие к червеобразному отростку. Инфильтрация тканей обычно происходит на 2-3 день от начала аппендицита. За счет наложения белка фибрина они буквально склеиваются между собой, отграничивая зону воспаления от свободной брюшной полости. При этом происходит сращение воспаленного отростка с:

• стенками толстого кишечника;
• участками большого и малого сальника;
• слепой кишкой;
• брюшиной.

При своевременно назначенной и адекватной противомикробной терапии развившийся инфильтрат постепенно рассасывается, и работа органов ЖКТ полностью восстанавливается. В среднем для полного выздоровления требуется 35-40 суток.

В ряде случаев возможно формирование абсцесса (ограниченного гнойника), который располагается в области подвздошной ямки справа/ретроперитонеально. Воспалительный процесс при этом усиливается, в клинике заболевания наблюдается нарастание симптомов общей интоксикации организма и болевого синдрома.

Классификация

В медицинской практике используется несколько классификаций осложнений:

По локализации:

1. подвздошный (наиболее распространенный);
2. межкишечный;
3. тазовый;
4. подпеченочный;
5. надлобковый;
6. ретроцекальный.

По срокам развития:

1. ранний (на 2-3 день от начала заболевания);
2. поздний (на 4-5 сутки и позднее).

По уровню мобильности:

1. подвижный (диагностируется на ранней стадии);
2. умеренно подвижный;
3. неподвижный;

По степени плотности:

1. рыхлый;
2. умеренно плотный;
3. плотный.

По наличию гнойного воспаления:

1. без абсцедирования;
2. с абсцедированием.

Также в клиническом диагнозе следует указать, сочетается ли это осложнение острого аппендицита с признаками разлитого перитонита или нет.

Симптоматика: первые признаки осложнения

В классическом течении начало заболевания совпадает с клиникой аппендицита. С момента первого болевого ощущения в области живота до формирования инфильтрата обычно проходит 2-4 дня. Пациенты могут предъявлять жалобы на:

• боли в подвздошной области справа;
• повышение температуры тела;
• тошноту, переходящую в рвоту;
• затруднения стула.

После образования отграниченной зоны воспаления боли могут значительно уменьшиться, но лихорадка только нарастает: даже с использованием медикаментозных средств температура тела редко опускается ниже 37,8 °C.

Сразу после формирования инфильтрат подвижный и рыхлый, а его диагностика затруднена из-за значительного напряжения брюшной стенки. На 3-4 день от начала заболевания его главным признаком становится пальпируемое плотное болезненное образование размерами приблизительно 8*10 см.

Без своевременного лечения инфильтрат нагнаивается, и на его месте образуется отграниченная полость, заполненная гноем – аппендикулярный абсцесс. При этом состояние больного быстро ухудшается, присоединяются следующие симптомы:

• резкое повышение температуры;
• озноб;
• усиление боли;
• резкая слабость;
• отсутствие аппетита;
• тахикардия;
• бледность кожных покровов.

При пальпации наблюдается неравномерная консистенция инфильтрата и локальная флюктуация – главные признаки отграниченного гнойного воспаления.

Диагностика

Стандартное обследование при подозрении на инфильтрат может включать:

• сбор жалоб и анамнеза;
• клинический осмотр;
• пальпация брюшной полости;
• общеклинические исследования:
  • термометрия;
  • определение ЧСС, ЧДД;
  • ЭКГ;
  • ректальное пальцевое исследование;
  • консультация гинеколога – для женщин;
• лабораторные тесты:
  • ОАК – определение концентрации лейкоцитов, Hb, эритроцитов, лейкоцитарной формулы;
  • ОАМ – физико-химические свойства;
  • БАК – глюкоза, билирубин, мочевина, С-реактивный белок;
  • группа крови и Rh-фактор;
  • кровь на RW;
• инструментальные тесты:
  • R-графия ОГК;
  • ФГДС;
  • УЗИ;
  • КТ/МРТ;
  • лапароскопическое вмешательство – по клиническим показаниям.

Эффективным, доступным и безопасным методом диагностики осложнений острого аппендицита является ультразвуковое исследование. На УЗИ можно не только выявить сам инфильтрат, но и подтвердить или исключить наличие очага гнойного расплавления.

Дифференциальная диагностика осложнения проводится с:

• опухолью слепой кишки;
• болезнью Крона;
• актиномикозом;
• перекрученной кистой яичника у женщин.

Опухолевый инфильтрат, расположенный в правой подвздошной области, отличается хроническим течением, постепенным увеличением в размерах, наличием болевого синдрома на фоне нормальной температуры тела. На злокачественное новообразование указывает также пожилой возраст больного, явления частичной непроходимости кишечника.

При болезни Крона на R-грамме брюшной полости наблюдается спазм и признаки отека стенки толстой кишки, утолщение ее складок, нечеткость контуров. Кишечник заполнен неравномерно, есть признаки стеноза.

Актиномикоз – это хроническое инфекционное заболевание из большой группы микозов, которое характеризуется образованием актиномиком (гранулематозных очагов) в различных тканях и органах, в том числе и слепой кишке. Чаще встречается у мужчин. Из дополнительных симптомов при патологии можно выделить признаки раздражения брюшины и синюшность кожных покровов.

В случае перекрута ноки кисты яичника при пальпации живота пациентки наблюдается подвижное смещаемое образование с гладкой поверхностью и четкими контурами.

Современные подходы к лечению

Лечение аппендикулярного инфильтрата требует комплексного подхода и должно проводиться только в условиях хирургического стационара.

Консервативная терапия

Если хирург отмечает спокойное течение болезни и тенденцию к рассасыванию инфильтрата, проводится консервативное лечение. Оно же показано и при плотном и неподвижном отграниченном воспалении, когда хирургическое вмешательство невозможно.

Пациентам рекомендован:

1. Строгий постельный режим.
2. Курс антибиотикотерапии. Препараты выбора – пенициллины, цефалоспорины или макролиды, обладающие широким спектром действия – Амоксиклав, Цефтриаксон, Азитромицин.
3. НПВС для уменьшения выраженности местного воспаления.
4. Детоксикационные мероприятия – в/в вливание Гемодеза, Реополюглина или других инфузионных растворов.
5. Симптоматическая терапия – назначение сорбентов, спазмолитиков, витаминов или пробиотиков.
6. Щадящая для органов ЖКТ диета. Можно есть картофельное пюре, бананы, творог, рыбное или мясное суфле, приготовленное на пару, вегетарианские супы-пюре. Исключаются из рациона жирные и жареные блюда, консервы, полуфабрикаты, фастфуд.
7. Физиолечение.

Обычно больным рекомендовано находиться в стационаре 18-21 день; у детей или пожилых пациентов этот срок может растянуться до 6 месяцев в зависимости от скорости рассасывания опухоли. Затем проводят контрольный осмотр. Если признаки воспаления сохраняются, консервативное лечение считается завершенным, и пациенту проводится плановая операция, которая включает:

• непосредственное удаление червеобразного отростка;
• разъединение «склеенных» органов;
• санацию брюшной полости.

Хирургическое вмешательство

Если же медикаментозная терапия оказалась неэффективной в течение 3-4 суток, или у больного наблюдаются симптомы абсцедирования инфильтрата, проводится экстренное хирургическое вмешательство. Оно заключается во вскрытии гнойника и его дренировании. Также удаляется червеобразный отросток. Почти всегда при такой операции необходима установка дренажа. Дренажная трубка удаляется только после полного стихания признаков воспаления.

После завершения лечения пациент выписывается домой. В период реабилитации ему рекомендуется:

1. Отказаться от интенсивных физических нагрузок, по крайней мере, на 2-3 месяца.
2. Соблюдать щадящую диету с употреблением жирных, пряных, копченых блюд, а также грубоволокнистой клетчатки, содержащейся в овощах и фруктах.
3. Не употреблять алкоголь.

В целом инфильтрат в брюшной полости является изученным и хорошо поддающимся лечению осложнением аппендицита. Без своевременно оказанной терапии возможен прорыв гнойника в брюшную полость. Раннее обращение за медицинской помощью позволит избежать серьезных осложнений и сэкономить драгоценное время.